PAWS Aplicación de Bono esterilización/castración 320 East Broadway #2B PO Box 13033 Jackson WY 83002 PH: 307-734-2441 FAX: 866-605-0451El programa de Ira Peterson esterilización/castración es fundado por donaciones generosas. Este es un programa de asistencia financiera para individuos que no pueden pagar la cirugía. Puede usar este formulario para enviar una solicitud para varias mascotas. Use el signo '+' en el lado derecho del formulario para agregar mascotas adicionales.Nombre de mascota, raza, edad y sexoNombre de MascotaSexoEdadPero o Gato?Raza Su nombre*Direccion Postal:*Ciudad*Estado*Código postal*Numeros de telefono/ hogar:*Celular:*Correo electronico:* ¿Por qué no puede pagar este procedimiento?*Mi ingreso familiar anual es:*Mas de $40,000Menos de $40,000¿Está dispuesto a mostrar la documentación de su ingreso annual a PAWS?*SiNoMi Mascota Es:*PerroGatoy es:*VaronHembra¿De dónde provino su mascota?*¿Pago alguna cantidad para obtener a su mascota*SiNoSi es así, ¿cuánto?*¿Su mascota tiene todas sus vacunas asta la fecha?*SiNoVeterinario/a:*¿ha sido residente durante al menos 1 año*SiNo¿De cual comunidad ?*Teton County, WYTeton Valley, ID (incl Swan Valley, ID)Star ValleyPAWS pagará el 100% del costo del procedimiento hasta el valor máximo impreso en el bono. Tomaremos en cuenta la medicación para el dolor recetada. PAWS no puede pagar cargos adicionales asociados con complicaciones de la cirugía, cargos adicionales por animales en celo, o cualquier cargo por separado para casos individuales. Los pagos se realizarán únicamente a las oficinas veterinarias que participen en este programa. Por favor consulte con su veterinario antes de usar un bono Su firma a continuación indica que acepta los términos de esta solicitud:Cargar prueba de residencia: Drop files here or Accepted file types: jpg, jpeg, pdf, png. Firma:* This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.
